Приложение к Постановлению от 09.06.2008 г № 1326
Начальнику управления социальной защиты
населения Кыштымского городского округа
___________________________________________
(наименование органа социальной защиты
населения города (района)
от гр. ____________________________________
__________________________________________,
дата рождения: _________________________ г.
проживающего(ей) по адресу:
___________________________________________
__________________________, тел. __________
на основании: _____________________________
(договор социального найма
___________________________________________
жилого помещения, договор
купли-продажи и др.)
собственник жилья _________________________
Паспорт гражданина РФ серии ____ N ________
выдан _____________________________________
Заявление
Прошу рассмотреть вопрос о назначении мне субсидии на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг (твердого топлива) в соответствии с
Постановлением Правительства Российской Федерации от 14.12.2005 N 761 "О
предоставлении субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг".
Заявляю, что за период с "___" _________ 200_ г. по "___" _________
200_ г. совокупный доход моей семьи, состоящей из| N | Фамилия, имя, отчество члена семьи | Дата рождения | Степень родства | Гражданство РФ (да/нет) | Группа инвалидности (если имеется) |
| 1 | |||||
| 2 | |||||
| 3 | |||||
| 4 |
Члены семьи, зарегистрированные по другому адресу
| N | Фамилия, имя, отчество члена семьи, зарегистрированного по другому адресу | Адрес по месту регистрации | Гражданство РФ (да/нет) | Степень родства (свойства) |
составил:
| N | Вид полученного дохода членами семьи | Сумма дохода (руб. коп.) | Место получения дохода (наименование и адрес, Ф.И.О. и место жительства плательщика алиментов и пр.) |
| 1 | Доход с места работы (службы) | ||
| 2 | Пенсия, компенсационные выплаты и ежемесячные доплаты к пенсии | ||
| 3 | Пособия гражданам, имеющим детей | ||
| 4 | Стипендия и другие выплаты с места учебы | ||
| 5 | Пособие по безработице, а также стипендии, получаемые безработным в период профессионального обучения и переобучения | ||
| 6 | Получаемые алименты | ||
| 7 | Доход от предпринимательской деятельности | ||
| 8 | Доход от личного подсобного хозяйства | ||
| 9 | Доходы, полученные из других источников | ||
| ИТОГО |
Прошу исключить из общей суммы доходов семьи выплаченные алименты в
сумме ____________ руб. ______ коп., удерживаемые по ______________________
___________________________________________________________________________
(основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица,
в пользу которого производятся удержания)
Совокупный доход семьи в месяц за период с "___" ___________ 200_ г. по
"___" ___________ 200_ г. составил ________________________________________
________________________________________________________ руб. ________ коп.
(сумма прописью)
Данные об имуществе| N | Вид имущества | Собственник имущества | Вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и др.) | Местонахождение (адрес) |
| 1 | квартира | |||
| 2 | земельный участок | |||
| 3 | жилой дом | |||
| 4 | автомобиль | |||
| 5 | дача | |||
| 6 | другие |
Документ о праве на дополнительную площадь ____________________________
Документ, подтверждающий право на льготы по оплате жилого помещения и
коммунальных услуг ________________________________________________________
Прошу выплачивать субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг в ___________________________________________________________________
(наименование и номер банка, номер почтового отделения)
на лицевой счет N _________________________________________________________
Прилагаю документы в количестве ____ шт.Обязательство:
Даю согласие на проведение проверки указанных мной сведений путем направления официальных запросов в органы государственной власти РФ и субъектов РФ, органы местного самоуправления, государственные внебюджетные фонды, органы, осуществляющие государственную регистрацию индивидуальных предпринимателей, налоговые и таможенные органы, органы и учреждения федеральной государственной службы занятости населения, другие органы и организации.
Подтверждаю достоверность и полноту указанных мной сведений.
Обязуюсь сообщить об изменениях, влияющих на размер субсидии (изменение состава семьи и места постоянного жительства, основания проживания и гражданства), в течение одного месяца.
Обязуюсь производить своевременную полную оплату текущих платежей за жилищно-коммунальные услуги. Предупрежден, что перечисление субсидии приостанавливается в случае неоплаты текущих платежей за жилищно-коммунальные услуги в течение двух месяцев задержки оплаты жилого помещения и коммунальных услуг.
Предоставление субсидии прекращается в следующих случаях:
1) изменения места постоянного жительства получателя субсидии;
2) изменения состава семьи получателя субсидии, основания проживания, которые влекут утрату права на получение субсидии;
3) представления заявителем и (или) членами его семьи заведомо недостоверной информации, имеющей существенное значение для предоставления субсидии или определения (изменения) ее размера, либо не предоставление документов, подтверждающих уменьшение размера субсидии либо прекращение права на ее получение, в течение одного месяца с даты уведомления получателя субсидии о приостановлении предоставления субсидии (при отсутствии уважительной причины ее образования);
4) если предоставление субсидии было приостановлено при неоплате получателем субсидии жилищно-коммунальных услуг и справка о погашении задолженности либо письменное согласие о реструктуризации задолженности организации-поставщику жилищно-коммунальных услуг не представлены в орган социальной защиты населения в течение месяца после получения извещения о приостановлении субсидии.
"___" _____________ 200_ г. _______________________
(подпись заявителя)
------------------------------------------------------------------
Расписка - уведомление
Заявление и документы гр. _________________________________________________
Принял ____________________________________________________________________
Регистрационный N ________________ __________________ г.