Приложение к Постановлению от 06.06.2008 г № 155 Административный регламент
Запись акта о рождении
N ______
от "__" ______ ____ г.
В отдел ЗАГСа ____________________
__________________________________
от _______________________________
фамилия, имя, отчество отца
и ________________________________
фамилия, имя, отчество матери
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
Заявляем о рождении у нас ребенка мужского/женского (нужное
подчеркнуть) пола "__" ____________ ____ г.
Сообщаем о себе следующие сведения.
|
|
отец |
мать |
| 1. |
Фамилия, имя, отчество |
|
|
| 2. |
Дата рождения |
"___" ________ ____ г. |
"___" _______ ____ г. |
| 3. |
Место рождения |
|
|
| 4. |
Гражданство |
|
|
| 5. |
Национальность
(графа заполняется
по желанию родителей) |
|
|
| 6. |
Место жительства |
|
|
| 7. |
Документ, удостоверяющий
личность |
______________________
наименование
документа
серия _________
N ____________________
______________________
наименование органа,
выдавшего документ
"___" _______ _____ г. |
_____________________
наименование
документа
серия ________
N ___________________
_____________________
наименование органа,
выдавшего документ
"___" _______ ____ г. |
| 8. |
Основание для внесения
сведений об отце ребенка |
свидетельство о заключении брака запись акта
N _______________ от "___" ________ ____ г.
____________________________________________
наименование органа ЗАГСа
свидетельство об установлении отцовства
запись акта N _________________
от "___" ____________ ______ г.
____________________________________________
наименование органа ЗАГСа |
Просим произвести государственную регистрацию рождения ребенка
с присвоением ему:
фамилии ____________________________________________________________________
имени ______________________________________________________________________
отчества ___________________________________________________________________
В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении просим
внести/не вносить (нужное подчеркнуть) национальность отца, матери
(нужное подчеркнуть).
Медицинское свидетельство о рождении прилагаем.
_______________________ _______________________
подпись отца подпись матери
"___" __________ ____ г.