Приложение к Постановлению от 06.06.2008 г № 155 Административный регламент

Запись акта о рождении
N ______
от "__" ______ ____ г.
                                         В отдел ЗАГСа ____________________
                                         __________________________________
                                         от _______________________________
                                                фамилия, имя, отчество
                                         __________________________________
                                         _________________________________,
                                         проживающего(ей) по адресу _______
                                         __________________________________
                                         документ, удостоверяющий
                                         личность _________________________
                                         серия _________ N ________________
                                         выдан ____________________________
                                         "__" _____________________ ____ г.
                           ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ,
           ПОДТВЕРЖДАЮЩЕЕ ФАКТ РОЖДЕНИЯ РЕБЕНКА ВНЕ МЕДИЦИНСКОЙ
               ОРГАНИЗАЦИИ И БЕЗ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
    Подтверждаю, что в моем присутствии "__" _____________ ____ г.
в ____ часов у ____________________________________________________________
                               фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
в _________________________________________________________________________
                        адрес (название местности)
___________________________________________________________________________
родился   живорожденный/мертворожденный   (нужное   подчеркнуть)    ребенок
мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола  вне медицинской организации  и
без оказания медицинской помощи.
    Количество родившихся детей _________________________________
    С положением  статьи  14   Федерального   закона "Об актах гражданского
состояния"   о  том,   что  настоящее  заявление  является  основанием  для
государственной регистрации рождения ребенка, ознакомлен(а).
"__" _________ ____ г.                                ________________
                                                           подпись