Приложение к Постановлению от 06.06.2008 г № 155 Административный регламент

┌──────────────────────────────┐
          Медицинская документация       
          форма N 103/у98               
          Утверждена приказом Минздрава  
          России от 07.08.1998 N 241

Министерство здравоохранения
Российской Федерации
Наименование учреждения
здравоохранения
____________________________
____________________________
Ф.И.О. частнопрактикующего
врача

КодформыпоОКУД

МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ             СЕРИЯ ______ N _______
Дата выдачи "__" ____________ ____ г.
1. Фамилия, имя, отчество матери ______________________________________
___________________________________________________________________________
2. Адрес  (место постоянного жительства  матери):  республика,  область
(край) ___________ район ___________, город - 1, село - 2 _________________
улица ______________, дом _________, кв. ___________
3. Дата рождения матери: год _________, месяц ____________, число _____
4 <*>. Национальность матери __________________________________________
5. Семейное    положение   матери:   состоит  в  браке - 1,  не состоит
в браке - 2
6. Образование матери:  высшее - 1,  незаконченное высшее - 2,  среднее
специальное - 3,  среднее общее - 4, неполное среднее - 5, начальное и ниже
- 6
--------------------------------

<*> Заполняется по желанию заявителя.
Оборотная сторона Медицинского свидетельства о рождении

    7. Дата родов: год _______, месяц ___________, число _____, час. ______
    8. Место родов ________________________________________________________
                                (в стационаре, на дому, в др. месте)
    9. Пол ребенка: мужской - 1, женский - 2
    10. Который по счету родившийся ребенок у матери ______________________
    11. Ребенок родился  при одноплодных родах - 1,  первым  из двойни - 2,
вторым из двойни - 3, при других многоплодных родах - 4
    12. Врач (фельдшер, акушерка) _________________________________________
    Печать                                  Подпись выдавшего свидетельство
    учреждения здравоохранения              о рождении
    или частнопрактикующего врача

К сведению родителей
В соответствии с п. 6 ст. 16 Федерального закона "Об актах гражданского состояния" регистрация ребенка в органах ЗАГС обязательна. Заявление о рождении ребенка должно быть сделано не позднее чем через месяц со дня рождения ребенка.