Приложение к Решению от 28.05.2008 г № 36

                                    Акт
                          обследования помещения
N _________________________________________________________________________
                                  (дата)
___________________________________________________________________________
    (месторасположение помещения, в том числе наименования населенного
                  пункта и улицы, номера дома и квартиры)
Межведомственная комиссия, назначенная ____________________________________
___________________________________________________________________________
  (кем назначена, наименование федерального органа исполнительной власти,
органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного
          самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)
в составе председателя ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
               (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
               (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов ________________________________________
___________________________________________________________________________
               (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица _______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
               (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
произвела обследование помещения по заявлению _____________________________
___________________________________________________________________________
       (реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица,
 наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения __________________________
___________________________________________________________________________
           (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер,
                         год ввода в эксплуатацию)
Краткое  описание  состояния  жилого  помещения,  инженерных систем здания,
оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения   о   несоответствиях   установленным   требованиям   с  указанием
фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия __
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов
контроля и исследований ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие фактические
                            значения получены)
Рекомендации   межведомственной   комиссии  и  предлагаемые  меры,  которые
необходимо  принять  для  обеспечения  безопасности или создания нормальных
условий для постоянного проживания ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования  помещения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Приложение к акту:
а) результаты инструментального контроля;
б) результаты лабораторных испытаний;
в) результаты исследований;
г)   заключения   экспертов  проектно-изыскательских  и  специализированных
организаций;
д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.
Председатель межведомственной комиссии
__________________________ ________________________________________________
      (подпись)                                (ф.и.о.)
Члены межведомственной комиссии
__________________________ ________________________________________________
(подпись) (ф.и.о.)
__________________________ ________________________________________________
      (подпись)                                (ф.и.о.)
__________________________ ________________________________________________
      (подпись)                                (ф.и.о.)
__________________________ ________________________________________________
      (подпись)                                (ф.и.о.)