Приложение к Распоряжению от 27.05.2008 г № 1634

                                    АКТ
            социально-медико-педагогического обследования семьи
            ___________________________________________________
                                                    _______________200__ г.
    1. Общие сведения о семье:
адрес регистрации семьи ___________________________________________________
адрес проживания __________________________________________________________
категория семьи (полная/неполная, многодетная, отчим/мачеха, и т.п.) ______
___________________________________________________________________________
состав семьи на момент обследования

	Отец (отчим)	Мать (мачеха)	Дети (родственники)
	Опекуны
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Образование
Специальность
Место учебы, работы
Состояние здоровья
Вредные привычки
Доходы
Льготы

    2. Характеристика бытовых и материальных условий семьи:
квартира (частный дом) ____________________________________________________
количество комнат _________________________________________________________
санитарное состояние ______________________________________________________
комната ребенка ___________________________________________________________
наличие школьных принадлежностей __________________________________________
наличие игрушек, книг _____________________________________________________
наличие одежды, обуви _____________________________________________________
наличие подсобного хозяйства ______________________________________________
материальное положение ____________________________________________________
доход на 1 члена семьи ____________________________________________________
    3. Взаимоотношения в семье, отношение к ребенку (детям):
характеристика отношений между родителями _________________________________
___________________________________________________________________________
степень выраженности аморальных проявлений ________________________________
условия  воспитания  ребенка  (детей)  в  семье  (гармония,   дисгармония,
нейтральные, травмирующие) ________________________________________________
ребенок  (дети)   испытывает   педагогическое   влияние:   отца,   матери,
микросреды, др. ___________________________________________________________
ребенок  (дети)  ведет  себя  в  семье  (замкнуто, конфликтно, независимо,
доброжелательно, приспособленчески) _______________________________________
контроль за учебой ребенка (детей) осуществляет ___________________________
    4. Состоит ли ребенок (дети) на учете:
в ОВД (основания постановки) ______________________________________________
в образовательном учреждении (основания постановки) _______________________
    5. Заключение специалиста управления социальной защиты населения ______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    6. Заключение специалиста лечебно-профилактического учреждения ________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    7. Заключение специалиста образовательного учреждения _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    8. Заключение сотрудника УВД __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Рекомендации: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи членов комиссии

Заместитель
Главы города Челябинска
по социальному развитию
В.М.ЕВДОКИМОВ