Приложение к Постановлению от 31.03.2008 г № 78 Административный регламент
ОТДЕЛ ЗАГС АДМИНИСТРАЦИИ
Г. ЧЕБОКСАРЫ ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
ЗАПИСЬ АКТА О СМЕРТИ N __________________
от "_____" ____________________________________ года
первый экземпляр
1. Фамилия
|
2. Имя
| 3. Отчество
|
4. Дата рождения "____" ___________ _____ года
|
5. Место рождения
|
6. Пол
| 7. Гражданство
|
8. Национальность
(графа заполняется, если сведения о национальности
указаны в документе, удостоверяющем личность умершего)
|
9. Дата смерти "____" ___________ _____ года
|
10. Место смерти
|
11. Причина смерти
|
ОТДЕЛ ЗАГС АДМИНИСТРАЦИИ
Г.ЧЕБОКСАРЫ ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
ЗАПИСЬ АКТА О СМЕРТИ N __________________
от "_____" ____________________________________ года
второй экземпляр
1. Фамилия
|
2. Имя
| 3. Отчество
|
4. Дата рождения "____" ___________ _____ года
|
5. Место рождения
|
6. Пол
| 7. Гражданство
|
8. Национальность
(графа заполняется, если сведения о национальности
указаны в документе, удостоверяющем личность умершего)
|
9. Дата смерти "___" ___________ _____ года
|
10. Место смерти
|
11. Причина смерти
|
Оборотная сторона Записи акта о смерти
12. Документ, подтверждающий факт смерти:
а) документ установленной формы о смерти N ____ от "___" __________ года
_________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации или ф.и.о. частнопрактикующего
врача, выдавших документ)
|
б) решение суда об установлении факта смерти или об объявлении лица
умершим (нужное подчеркнуть) ____________________________________________
(наименование суда)
|
от "____" ___________________ года
в) документ о факте смерти, необоснованно репрессированного
________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
от "____" __________________ года
|
| |
13. Фамилия, имя, отчество, место жительство
заявителя либо наименование и юридический
адрес организации, сделавших заявление о смерти _______________________
(подпись)
|
14. Выдано свидетельство серия _______________ N ______________
|
15. Иные сведения и служебные отметки
|
Печать органа записи актов Специалист ___________________________
Гражданского состояния (подпись)
|
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния _______________________
(подпись)
|
12. Документ, подтверждающий факт смерти:
а) документ установленной формы о смерти N ____ от "____" _________ года
________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации или ф.и.о. частнопрактикующего
врача, выдавших документ)
|
б) решение суда об установлении факта смерти или об объявлении лица
умершим (нужное подчеркнуть) ____________________________________________
(наименование суда)
от "_____" ______________________ года
в) документ о факте смерти, необоснованно репрессированного
________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
от "_____" ______________________ года
|
13. Фамилия, имя, отчество, место жительство
заявителя либо наименование и юридический
адрес организации, сделавших заявление о смерти ________________________
(подпись)
|
14. Выдано свидетельство серия _______________ N ________________
|
15. Иные сведения и служебные отметки
|
Печать органа записи актов Специалист __________________________
Гражданского состояния (подпись)
|
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния _______________________
(подпись)
|