Приложение к Постановлению от 31.03.2008 г № 83 Административный регламент
ОТДЕЛ ЗАГС АДМИНИСТРАЦИИ
Г. ЧЕБОКСАРЫ ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
ЗАПИСЬ АКТА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА N ________
от ___ _________________ 200 ____ г.
первый экземпляр
Сведения о заключивших брак
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Он Она
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
1. Фамилия
до заключения брака
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
2. Фамилия
после заключения брака
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
3. Имя
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
4. Отчество
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
5. Дата рождения "___" _______ ____ года "___" _______ ____ года
Возраст Исполнилось ______ лет Исполнилось ______ лет
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
6. Место рождения
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
7. Гражданство
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
8. Национальность
(графа заполняется по
желанию лиц,
заключивших брак)
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
9. Документ,
подтверждающий
прекращение
предыдущего брака
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
ОТДЕЛ ЗАГС АДМИНИСТРАЦИИ
Г. ЧЕБОКСАРЫ ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
ЗАПИСЬ АКТА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА N ________
от ___ _________________ 200 ____ г.
второй экземпляр
Сведения о заключивших брак
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Он Она
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
1. Фамилия
до заключения брака
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
2. Фамилия
после заключения брака
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
3. Имя
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
4. Отчество
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
5. Дата рождения "___" _______ ____ года "___" _______ ____ года
Возраст Исполнилось ______ лет Исполнилось ______ лет
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
6. Место рождения
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
7. Гражданство
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
8. Национальность
(графа заполняется по
желанию лиц,
заключивших брак)
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
9. Документ,
подтверждающий
прекращение
предыдущего брака
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────Оборотная сторона Записи акта о заключении брака
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
10. Место жительства
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
11. Документ,
серия ___________ N ___________ серия ___________ N ____________
__________________________________ ________________________________
(наименование органа, (наименование органа,
__________________________________ ________________________________
выдавшего документ) выдавшего документ)
"_____"_____________ _____ года "_____" _____________ _____ года
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
12. Подписи лиц,
заключивших брак
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
13. Выдано свидетельство серия _________________ N __________________
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
14. Иные сведения и служебные отметки
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Подтверждаем, что обстоятельств, препятствующих заключению брака,
указанных в ст. 14 Семейного кодекса Российской Федерации, не имеется
_______________________________ __________________________________
(подписи лиц, вступающих в брак)
Печать Специалист __________________________________________
органа записи (подпись)
актов гражданского Руководитель органа
состояния записи актов гражданского состояния _________________
(подпись)
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
10. Место жительства
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
11. Документ,
серия ___________ N ___________ серия ___________ N ____________
__________________________________ ________________________________
(наименование органа, (наименование органа,
__________________________________ ________________________________
выдавшего документ) выдавшего документ)
"_____"_____________ _____ года "_____" _____________ _____ года
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
12. Подписи лиц,
заключивших брак
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
13. Выдано свидетельство серия _________________ N ______________________
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
14. Иные сведения и служебные отметки
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Подтверждаем, что обстоятельств, препятствующих заключению брака,
указанных в ст. 14 Семейного кодекса Российской Федерации, не имеется
___________________________________ ________________________________
(подписи лиц, вступающих в брак)
Печать Специалист __________________________________________
органа записи (подпись)
актов гражданского Руководитель органа
состояния записи актов гражданского состояния _________________
(подпись)