Приложение к Постановлению от 31.03.2008 г № 80 Административный регламент

Отдел ЗАГС администрации г. Чебоксары            Отдел УФМС РФ по Чувашской
           Чувашской Республики                  Республике в _____________
    428000, Чувашская Республика,                районе г. Чебоксары
г. Чебоксары, Московский пр., д. 38/1
            тел. 42-84-96
      "___" _______ 200__ г. N ___
                        ИЗВЕЩЕНИЕ О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ
___________________________________________________________________________
                          фамилия, имя, отчество
Дата рождения "____" _________________ ________ г.
Место рождения ____________________________________________________________
Проживающий(ая) по адресу _________________________________________________
___________________________________________________________________________
переменил(а) фамилию, собственно имя, отчество (нужное подчеркнуть)
на _______________________________________________________________________,
о чем составлена запись акта о перемене имени N ___ от ___________ _____ г.
Место государственной регистрации _________________________________________
Начальник отдела ЗАГС                       ____________________
                                                  Подпись
МП