Приложение к Постановлению от 31.03.2008 г № 80 Административный регламент
Заявление принято Запись акта о перемене имени
"___" ______________ ______г. N __________
регистрационный N _________ от "____" _________ _____ г.
____________________________
подпись должностного лица,
принявшего заявление
В отдел ЗАГС ______________________
___________________________________
от ________________________________
Ф.И.О. желающего переменить имя,
___________________________________
телефон (домашний, служебный)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ
Прошу переменить мне:
Фамилию на ________________________________________________________________
собственно имя на _________________________________________________________
отчество на _______________________________________________________________
Сообщаю о себе следующие сведения.
1.
| Фамилия, собственно имя, отчество
| |
2.
| Дата рождения
| "_____"________________________ г.
|
3.
| Место рождения
| |
4.
| Реквизиты записи акта о рождении
| Запись акта о рождении
N ____ от "___"_________ _______г.
________________________________
наименование органа ЗАГС
|
5.
| Гражданство
| |
6.
| Национальность
(графа заполняется по желанию
заявителя)
| |
7.
| Семейное положение (состоит или не
состоит в браке, вдов(а),
разведен(а)
| ________________________________
Запись акта
о ____________________________
N ___ от "____" __________ ____ г.
________________________________
наименование органа ЗАГС
|
8.
| Сведения о детях, не достигших
совершеннолетия
(фамилия, имя, отчество, дата
рождения)
| 1. ______________________________
фамилия, имя, отчество
"____" ________________ _____ г.
дата рождения
запись акта о рождении N ____
_______________________________
наименование органа ЗАГС
2. ______________________________
3. ______________________________
|
9.
| Причина перемены фамилии,
собственно имени, отчества
| |
10.
| Место жительства
| |
11.
| Документ, удостоверяющий личность
| ________________________________
наименование документа
Серия ________ N ________________
________________________________
наименование органа, выдавшего
документ
"_____" ________________ _____ г.
|
К заявлению прилагаю следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"____"______________ ___г. ______________________________________________
подпись лица, желающего переменить фамилию