Приложение к Постановлению от 31.03.2008 г № 80 Административный регламент

ОТДЕЛ ЗАГС АДМИНИСТРАЦИИ
Г. ЧЕБОКСАРЫ ЧУВАШСКОЙ
РЕСПУБЛИКИ
                   ЗАПИСЬ АКТА О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ N _____
                     от ___ _________________ 200 __ г.
                             первый экземпляр
──────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────
                 ДО ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ            │   ПОСЛЕ ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ
──────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────
 1. Фамилия                                   │
──────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────
 2. Имя                                       │
──────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────
 3. Отчество                                  │
──────────────────────────────────────────────┴────────────────────────────
 4. Дата рождения
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 5. Место рождения
    город (селение)
    район
    область (край, республика)
    страна
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 6. Дата составления
    и номер записи
    акта о рождении
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 7. Гражданство
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 8. Национальность
    (графа заполняется по желанию заявителя)
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
ОТДЕЛ ЗАГС АДМИНИСТРАЦИИ
Г. ЧЕБОКСАРЫ
ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
                  ЗАПИСЬ АКТА О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ N _____
                    от ___ _________________ 200 ___ г.
                             второй экземпляр
──────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────
                ДО ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ             │   ПОСЛЕ ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ
──────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────
 1. Фамилия                                   │
──────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────
 2. Имя                                       │
──────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────
 3. Отчество                                  │
──────────────────────────────────────────────┴────────────────────────────
 4. Дата рождения
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 5. Место рождения
    город (селение)
    район
    область (край, республика)
    страна
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 6. Дата составления
    и номер записи
    акта о рождении
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 7. Гражданство
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 8. Национальность
    (графа заполняется по желанию заявителя)
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Оборотная сторона Записи акта о перемене имени

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 9. Место жительства
    город (селение)
    район
    область (край, республика)
    страна
    улица
    дом, корпус, кв.
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
10. Подпись лица, переменившего имя
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
11. Выдано свидетельство               серия             N
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
12. Иные сведения и служебные отметки
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Печать органа записи актов    Специалист ___________________________
_________________________                         (подпись)
 гражданского состояния
     (Ф.И.О.)
Руководитель органа записи
актов гражданского состояния _________________  ___________________________
                                  (подпись)                 (Ф.И.О.)
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 9. Место жительства
    город (селение)
    район
    область (край, республика)
    страна
    улица
    дом, корпус, кв.
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
10. Подпись лица, переменившего имя
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
11. Выдано свидетельство               серия             N
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
12. Иные сведения и служебные отметки
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Печать органа записи актов    Специалист ___________________________
_________________________                         (подпись)
 гражданского состояния
 (Ф.И.О.)
Руководитель органа записи
актов гражданского состояния _________________  ___________________________
                                  (подпись)                 (Ф.И.О.)
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────