Приложение к Решению от 25.03.2008 г № 481 Положение

                              ПРИМЕРНАЯ ФОРМА
            ПРОТОКОЛА ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ШКОЛЬНИКОВ
               ПСИХОЛОГО-МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ
                    __________________________________
                              (район, город)
                                 ПРОТОКОЛ
                                 N ______
                                                от "___" _________ 199__ г.
    1. Ф.И.О. _____________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Адрес _____________________________________________________________________
Сведения об обучении: школа, класс ________________________________________
Направлен на ПМПК (кем) ___________________________________________________
    2. Сведения о родителях
мать (Ф.И.О.) ________________________________ года рождения ______________
образование _______________________________________________________________
профессия _________________________________________________________________
профессиональные вредности ________________________________________________
состояние здоровья ________________________________________________________
вредные привычки __________________________________________________________
Особенности характера _____________________________________________________
отец (Ф.И.О.) ________________________________ года рождения ______________
образование _______________________________________________________________
профессия _________________________________________________________________
профессиональные вредности ________________________________________________
состояние здоровья ________________________________________________________
вредные привычки __________________________________________________________
Особенности характера _____________________________________________________
Наследственная отягощенность ______________________________________________
    3. Анамнез
Акушерский анамнез ________________________________________________________
Течение беременности ______________________________________________________
Особенности родов _________________________________________________________
Раннее психомоторное развитие _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Возраст поступления в детский сад _________________ школу _________________
Тип программы обучения ________________________ успеваемость ______________
Особенности воспитания в семье ____________________________________________
Тип воспитания ____________________________________________________________
Жалобы на момент обследования _____________________________________________
    4. Данные медицинского обследования:
Заключение невропатолога __________________________________________________
Заключение окулиста _______________________________________________________
Заключение ЛОР-врача ______________________________________________________
Заключение педиатра _______________________________________________________
Заключение психиатра ______________________________________________________
(аффективные расстройства _________________________________________________
церебрастенические расстройства ___________________________________________
эпилептиформные расстройства ______________________________________________
патологические привычки ___________________________________________________
невротические и неврозоподобные расстройства ______________________________
особенности эмоционально-волевой сферы и поведения ________________________
ведущий патологический синдром  ___________________________________________
Диагноз: __________________________________________________________________
Рекомендации: _____________________________________________________________
                       Психиатр ______________________/ ___________________
    5. Данные педагогического обследования
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата обследования _________________________________________________________
    5.1. Особенности контакта:
отношение к обследованию, заданию _________________________________________
понимание инструкции ______________________________________________________
самоконтроль (текущий и итоговый, навык самоконтроля) _____________________
___________________________________________________________________________
отношение к оценке результатов собственной деятельности ___________________
___________________________________________________________________________
    5.2. Краткая характеристика учебных навыков:
чтение ____________________________________________________________________
письмо ____________________________________________________________________
счет ______________________________________________________________________
    5.3. Тип учебной программы ____________________________________________
    5.4.   Типичные   затруднения  в  учебной  деятельности  (обусловленные
неумением   обобщать,  улавливать  существенный  скрытый  смысл  и  строить
логические      умозаключения,      особенностями     внимания,     памяти,
эмоционально-волевой сферы) _______________________________________________
    5.5.  Восприимчивость  к  помощи  в процессе обследования (организуемая
помощь,  наглядно-действенная  помощь,  стимулирующая помощь, регламентация
временного режима, длительность и ритм, варьирование содержания, инструкция
по лексическому оформлению и объему) ______________________________________
    5.6. Заключение _______________________________________________________
    5.7. Рекомендации _____________________________________________________
             Педагог-дефектолог ______________________/ ___________________
    6. Данные логопедического обследования
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата обследования _________________________________________________________
Оказывалась ли логопедическая помощь (когда, где) _________________________
    6.1. Характеристика речевого развития (первые слова, фразовая речь)
___________________________________________________________________________
    6.2. Состояние импрессивной речи ______________________________________
    6.3. Самостоятельное связное высказывание _____________________________
    6.4. Активный словарь _________________________________________________
    6.5. Грамматический строй _____________________________________________
    6.6. Состояние чтения _________________________________________________
    6.7. Состояние письменной речи ________________________________________
    6.8.   Фонематический   слух   (фонематический  анализ,  фонематическое
восприятие) _______________________________________________________________
    6.9.  Артикуляционная моторика  (анатомические особенности и двигатель-
функция) __________________________________________________________________
    6.10.   Двигательная   функция   и  двигательная  организация  движений
артикуляционного аппарата _________________________________________________
    6.11. Фонематическая сторона речи _____________________________________
    6.12. Логопедическое заключение: ______________________________________
    6.13. Рекомендации логопеда по коррекционной работе:
                        Логопед ______________________/ ___________________
    7. Данные психологического обследования
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата обследования _________________________________________________________
    7.1. Характеристика поведения _________________________________________
    7.2. Уровень   культурного   развития,   лексикон   и   характер  общих
представлений о себе и окружающем мире ____________________________________
___________________________________________________________________________
    7.3.  Общее  развитие  моторной  сферы.  Особенности  развития мелкой и
крупной  моторики, координации движений обеих рук, реципроктной координации
движений __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    7.4.  Особенности  произвольной  организации  собственной деятельности.
Целенаправленность,  степень  саморегуляции  и  самоконтроля.  Критичность,
восприятие помощи _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    7.5.    Особенности    динамики    психической    деятельности.   Темп,
равномерность-неравномерность,      инертность,      латентный      период,
работоспособность _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    7.6.    Особенности    восприятия.    Точность,   дифференцированность,
целенаправленность, объем _________________________________________________
___________________________________________________________________________
    7.7.    Особенности    внимания.    Объем,   колебания,   концентрация,
переключение, распределение _______________________________________________
___________________________________________________________________________
    7.8.  Особенности  развития  мнестической  сферы.  Особенности развития
кратковременной   и  долговременной  памяти,  механической  и  осмысленной,
доминирующая  модальность,  общая  продуктивность  мнестических  процессов.
Наличие патологических симптомов (персеверация, конфабуляции) _____________
___________________________________________________________________________
    7.9.   Особенности  мыслительной  деятельности.  Понимание  инструкций,
разноплановость, соскальзывание, инертность, конкретность, абстрагирование,
развитие основных видов мышления __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    7.10.    Эмоционально-волевая    сфера.    Общий   эмоциональный   фон,
адекватность, наличие особых реакций ______________________________________
___________________________________________________________________________
    7.11.  Особенности  личностной  сферы.  Самооценка, уровень притязаний,
личностные конфликты ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Заключение ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Рекомендации __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                       Психолог ______________________/ ___________________
    8. Ф.И.О. _____________________________________________________________
Дата обследования _________________________________________________________
    Заключение ПМПК: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Рекомендации: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
              Председатель ПМПК ______________________/ ___________________
                       Психиатр ______________________/ ___________________
                     Дефектолог ______________________/ ___________________
                        Логопед ______________________/ ___________________
                       Психолог ______________________/ ___________________