Приложение к Решению от 25.03.2008 г № 30/9 Положение
Главе администрации
_____________________ района
от _________________________
(фамилия, имя, отчество,
____________________________
паспортные данные,
____________________________
место жительства)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
являюсь собственником жилого помещения в виде _____________________________
__________________________________________________________________________,
(объект права, вид права)
расположенного по адресу: _________________________________________________
В связи с признанием многоквартирного дома, расположенного по адресу:
___________________________________________________________________________
аварийным и подлежащим сносу (реконструкции)
(__________________________________________________________________________
(реквизиты решения (заключения) межведомственной комиссии)
__________________________________________________________________________)
(реквизиты правового акта о признании жилищного фонда
непригодным для проживания)
прошу предоставить в счет выкупной цены взамен изымаемого жилого помещения,
собственником которого являюсь, жилое помещение в виде: ___________________
__________________________________________________________________________,
(объект права, вид права)
расположенное по адресу: _________________________________________________,
общей площадью ________________ кв. м, этаж ____________________ количество
комнат ____________
К заявлению прилагаю следующие документы:
1) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2) _______________________________________________________________________;
3) _______________________________________________________________________;
4) _______________________________________________________________________.При рассмотрении заявления о предоставлении жилого помещения я и члены моей семьи даем согласие на обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование) принадлежащих нам персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и проверку представленных нами сведений.
Об ответственности и последствиях за предоставление заведомо ложных документов и сведений, послуживших основанием для предоставления жилого помещения, уведомлены.
Заявления подают все собственники жилого помещения с указанием объекта и вида права каждого.
Заявление подписывается заявителем за себя лично и за своих малолетних детей в возрасте до 14 лет, несовершеннолетними членами семьи заявителя в возрасте от 14 до 18 лет при наличии согласия их законных представителей и совершеннолетними членами семьи заявителя <*>. Подписи указанных лиц ставятся с расшифровкой.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"___" ________________ 20__ г.
--------------------------------
<*> - в случае если заявитель или совершеннолетний член его семьи не
может лично присутствовать при подаче заявления, его подпись подлежит
нотариальному удостоверению
Документы проверил и заявление принял: ________________________________
(фамилия, инициалы,
подпись, должность)Глава города Челябинска
(Председатель городской Думы)
С.И.МОШАРОВ