Приложение к Постановлению от 14.03.2008 г № 1829-П Положение

                                        УТВЕРЖДАЮ
                                        ___________________________________
                                        наименование должности руководителя
                                        ___________________________________
                                           Ф.И.О. и подпись руководителя
                                        ___________________________________
                                                  дата утверждения
                                    АКТ
                  ОБСЛЕДОВАНИЯ УСЛОВИЙ ЖИЗНИ И ВОСПИТАНИЯ
                            НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО
Дата составления
1. Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего _____________________________
    _______________________________________________________________________
3. Число, месяц, год рождения, место рождения _____________________________
4. Адрес, телефон: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Паспортные данные ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Состав семьи обследуемого:

N	Ф.И.О.	Родственные отношения	Дата рождения	Место работы (учебы), должность	Размер, источники доходов

7. Участие    каждого    из    родителей    в   воспитании   и   содержании
несовершеннолетнего _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Сведения о несовершеннолетнем:
а)  занятие    (учреждение   образования,   группа   (класс),  не  получает
образование) ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
б) успеваемость ___________________________________________________________
в) занятость в свободное время ____________________________________________
г) условия  проживания  несовершеннолетнего  ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
д) кто осуществляет уход за несовершеннолетним ____________________________
е)  состояние  здоровья  несовершеннолетнего (жалобы на состояние здоровья,
имеются  ли отклонения в развитии, учет у врачей узкой специальности и др.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ж) организация отдыха (каникулярное время, летнее) ________________________
9. Взаимоотношения несовершеннолетнего с родителями, другими членами семьи
___________________________________________________________________________
10. На   несовершеннолетнего  выплачивается  пенсия ______________________,
пособие __________, алименты __________, получает заработную плату ________
14. Размер и благоустройство жилья ____________________________________
15.  В  какой  помощи  нуждается  несовершеннолетний  (семья)  (социальной,
правовой, педагогической, психологической, материальной) __________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Выводы  и  мотивированное  заключение  с  указанием  целесообразной  помощи
несовершеннолетнему _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Исполнитель