Приложение к Постановлению от 18.02.2008 г № 42 Административный регламент
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
гражданина, оформляемого на стационарное социальное обслуживание
Наименование лечебно-профилактического учреждения, выдавшего карту
__________________________________________________________________________
Адрес лечебно-профилактического учреждения, выдавшего карту
__________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________
Год рождения _____________________________________________________________
Домашний адрес ___________________________________________________________
Состояние здоровья _______________________________________________________
(передвигается самостоятельно, с посторонней помощью,
находится на постельном режиме и т.п.)
Заключения врачей с указанием диагноза заболевания:
Терапевта ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Фтизиатра ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Дерматовенеролога ________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Онколога _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Психиатра ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Невролога ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Других специалистов (по показаниям) ______________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Заключение врачебной комиссии психоневрологического диспансера, а при его
отсутствии - районной поликлиники с указанием рекомендуемого типа
стационарного учреждения (общий тип, психоневрологический интернат,
специальный дом-интернат и т.п.)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Члены врачебной ___________________ /____________________________________/
комиссии ___________________ /____________________________________/
___________________ /____________________________________/
Печать ЛПУ Руководитель ЛПУ _____________ /___________________________/