Приложение к Постановлению от 18.02.2008 г № 42 Административный регламент

    Начальнику  управления  социальной  защиты  населения Липецкой области
__________________________________________________________________________
от гр. ___________________________________________________________________
                              (Ф.И.О. оформляемого)
проживающего по адресу: __________________________________________________
Дата рождения ____________________________________________________________
Группа инвалидности __________________ Льготная категория ________________
                                Заявление
Прошу принять меня (моего опекаемого) на _________________________________
                                              (постоянное, временное
                                                  до 6 месяцев)
проживание в ___________________________________________________ интернат,
            (общего типа, психоневрологический, специальный, др.)
так   как   нуждаюсь   (нуждается)  по  состоянию  здоровья  в  постоянном
постороннем уходе и наблюдении.
С  условиями  приема,  содержания и выписки  из учреждения  ознакомлен(а).
          Дата ____________           Личная подпись
                                      ____________________________________
                                       (подпись законного представителя)
Ф.И.О. опекуна (законного представителя) _________________________________
Серия, номер паспорта опекуна (законного представителя) __________________
Дата получения ____________ Кем выдан ____________________________________
Документ, подтверждающий полномочия опекуна (законного представителя) ____
__________________________________________________________________________
Специалист _______________ /_______________________/
               (подпись)
Руководитель учреждения
социального обслуживания населения _____________ /______________________/
Печать
Заявление зарегистрировано "___" ___________ 200__ г. N ___________