Приложение к Приказу от 08.02.2008 г № 57
В Министерство здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что ________________________________________,
(Ф.И.О.)
представитель соискателя лицензии (лицензиата) ____________________________
наименование
___________________________________________________________________________
соискателя лицензии (лицензиата)
представил, а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения и
социального развития Чувашской Республики принял "____" ___________________
200__ г. за N ЛО-21-01-______ нижеследующие документы для предоставления
лицензии на медицинскую деятельность, переоформления документа,
подтверждающего наличие лицензии (нужное подчеркнуть).
| N
п/п |
Наименование документа |
Кол-во
листов |
Дополнительно
представлено |
| 1 |
Документ, подтверждающий уплату государственной
пошлины за рассмотрение лицензирующим органом
заявления о предоставлении лицензии |
|
|
| 2 |
Заявление |
|
|
| 3 |
Доверенность на лицо, представляющее документы
на лицензирование |
|
|
| 4 |
Копии учредительных документов |
|
|
| 5 |
Копии документов, подтверждающих право
собственности или иное законное основание
использования помещений для осуществления
лицензируемой деятельности |
|
|
| 6 |
Копии документов, подтверждающих право
собственности или иное законное основание
использования оборудования для осуществления
лицензируемой деятельности |
|
|
| 7 |
Копия выданного в установленном порядке
санитарно-эпидемиологического заключения о
соответствии помещений требованиям санитарных
правил |
|
|
| 8 |
Копии документов о высшем или среднем
медицинском образовании, о стаже работы по
соответствующей специальности и сертификата
специалиста |
|
|
| 9 |
Прочие |
|
|
Копии документов, не заверенные нотариусом, представляются с
предъявлением оригинала.
Документы сдал: _____________ Документы принял _______________
_____________________________ ________________________________
Ф.И.О., должность, подпись Ф.И.О., должность, подпись
М.П. М.П.