Приложение к Приказу от 08.02.2008 г № 57

                                             В Министерство здравоохранения
                                             и социального развития
                                             Чувашской Республики
                                              Полное наименование заявителя
Исх. N _______
от "___" ________ 200_ г.
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
         о выдаче дубликата документа/заверенной копии документа,
                     подтверждающего наличие лицензии
                 на осуществление медицинской деятельности
                   (для индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
            (Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,
___________________________________________________________________________
данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
            (место жительства индивидуального предпринимателя)
Основной государственный регистрационный номер:
Идентификационный номер налогоплательщика:
просит    выдать    дубликат    документа/заверенную    копию    документа,
подтверждающего  наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности
(нужное подчеркнуть).
Индивидуальный предприниматель _________________ ______________________
                                    (подпись)            (Ф.И.О.)
    М.П.