Приложение к Приказу от 08.02.2008 г № 57

                                             В Министерство здравоохранения
                                             и социального развития
                                             Чувашской Республики
                                              Полное наименование заявителя
Исх. N _______
от "___" ________ 200_ г.
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
         о выдаче дубликата документа/заверенной копии документа,
                     подтверждающего наличие лицензии
                 на осуществление медицинской деятельности
                          (для юридического лица)
___________________________________________________________________________
    (Организационно-правовая форма, полное, сокращенное (если имеется),
                 фирменное наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
                       (местонахождение юридического лица)
Основной государственный регистрационный номер:
Идентификационный номер налогоплательщика:
просит    выдать    дубликат    документа/заверенную    копию    документа,
подтверждающего  наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности
(нужное подчеркнуть).
Руководитель организации заявителя _________________ ______________________
                                        (подпись)           (Ф.И.О.)
    М.П.