Приложение к Приказу от 08.02.2008 г № 57

                                             В Министерство здравоохранения
                                             и социального развития
                                             Чувашской Республики
                                              Полное наименование заявителя
Исх. N _______
от "___" ________ 200_ г.
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                   о выдаче выписки из реестра лицензий
                 на осуществление медицинской деятельности
                   (для индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
            (Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,
___________________________________________________________________________
                данные документа, удостоверяющего личность
___________________________________________________________________________
            и место жительства индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
       (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
просит выдать выписку из реестра лицензий.
Индивидуальный предприниматель _________________ ______________________
                                   (подпись)            (Ф.И.О.)
    М.П.