Приложение к Приказу от 08.02.2008 г № 57

                                             В Министерство здравоохранения
                                             и социального развития
                                             Чувашской Республики
                                              Полное наименование заявителя
Исх. N _______
от "___" ________ 200_ г.
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                   о выдаче выписки из реестра лицензий
                 на осуществление медицинской деятельности
                          (для юридического лица)
___________________________________________________________________________
    (Организационно-правовая форма, полное, сокращенное (если имеется),
                 фирменное наименование юридического лица
___________________________________________________________________________
                       (место нахождения лицензиата)
___________________________________________________________________________
       (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
просит выдать выписку из реестра лицензий.
Руководитель организации заявителя _________________ ______________________
                                        (подпись)            (Ф.И.О.)
    М.П.