Приложение к Приказу от 08.02.2008 г № 57
В Министерство здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для индивидуального предпринимателя)
О переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии
на осуществление медицинской деятельности
Регистрационный N ____________________, выданного _________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с _________________________________ по ____________________________
в связи с:
____ <*> изменением имени индивидуального предпринимателя
____ <*> изменением места жительства индивидуального предпринимателя
____ <*> изменением адреса места осуществления лицензируемого вида
деятельности индивидуальным предпринимателем
--------------------------------
<*> нужное подчеркнуть
| Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике | ||
| 1. | Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | ||
| 2. | Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | ||
| 3. | Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте | Адрес: _________________________ | Адрес: _________________________ |
| Основание использования: _________________________ | Основание использования: _________________________ | ||
| Основание изменения: _________________________ | |||
| Вид обособленного объекта _________________________ | Вид обособленного объекта _________________________ | ||
| 4. | Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя | ||
| 5. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан ___________________ _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________ Бланк: серия ___________________ N _______________________ | Выдан ___________________ _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________ Бланк: серия ___________________ N _______________________ |
| 6. | Идентификационный номер налогоплательщика | ||
| 7. | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Код подразделения _________________________ Адрес налоговой инспекции _________________________ | Код подразделения _________________________ Адрес налоговой инспекции _________________________ |
| 8. | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан ___________________ _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________ Бланк: серия ___________________ N _______________________ | Выдан ___________________ _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________ Бланк: серия ___________________ N _______________________ |
| 9. | Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан _____________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________________________________ Бланк: серия ______________________________________ N _________________________________________________ | |
| 10. | Контактный телефон, факс лицензиата | ||
| 11. | Адрес электронной почты (при наличии) |
__________________________________________________________________________,
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, место жительства
индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(данные документа, удостоверяющего личность
___________________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
медицинскую деятельность.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Индивидуальный
предприниматель ________________________ ___________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
"____" _______________ 200_ г.