Приложение к Приказу от 08.02.2008 г № 57
В Министерство здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
О переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии
на осуществление медицинской деятельности
Регистрационный N ____________________, выданного _________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с _________________________________ по ____________________________
в связи с:
____ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
____ <*> изменением наименования юридического лица
____ <*> изменением места нахождения юридического лица
____ <*> изменением адреса места осуществления лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом
____ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
--------------------------------
<*> нужное подчеркнуть
| Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике | ||
| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | ||
| 2. | Сокращенное наименование (если имеется) | ||
| 3. | Фирменное наименование (если имеется) | ||
| 4. | Место нахождения юридического лица | ||
| 5. | Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адреса места осуществления деятельности), виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте | Адрес: ________________________ | Адрес: _________________________ |
| Основание использования: ________________________ | Основание использования: ________________________ | ||
| Основание изменения: ________________________ | |||
| Вид обособленного объекта ________________________ | Вид обособленного объекта ________________________ | ||
| 6. | Почтовый адрес лицензиата | ||
| 7. | Основной государственный регистрационный номер | ||
| 8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц | Выдан __________________ ________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________ Бланк: серия ___________________ N _______________________ | Выдан _______________ _____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________ Бланк: серия ___________________ N _______________________ |
| 9. | Идентификационный номер налогоплательщика | ||
| 10. | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Наименование ____________ Код подразделения | Наименование ____________ Код подразделения |
| Адрес налоговой инспекции | Адрес налоговой инспекции | ||
| 11. | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан ___________________ _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________ Бланк: серия ___________________ N _______________________ | Выдан ___________________ _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________ Бланк: серия ___________________ N _______________________ |
| 12. | Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц | Выдан _____________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________________________________ Бланк: серия ________________ N ___________________ | |
| 13. | Контактный телефон, факс лицензиата | ||
| 14. | Адрес электронной почты (при наличии) |
в лице ____________________________________________________________________
ФИО, должность руководителя юридического лица
__________________________________________________________________________,
действующего на основании _________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
медицинскую деятельность.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель
организации заявителя ________________________ ___________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
"____" _______________ 200_ г.