Приложение к Приказу от 08.02.2008 г № 57

                                 Перечень
                заявляемых работ (услуг) для осуществления
                         медицинской деятельности
           _____________________________________________________
           _____________________________________________________
            (Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,
             данные документа, удостоверяющего личность
            и место жительства индивидуального предпринимателя)
        По адресам места осуществления медицинской деятельности:

N п/п	Адрес территориально обособленного объекта (с указанием индекса)	Работы (услуги)	Примечание

Индивидуальный
предприниматель        ________________________ ___________________________
                              (подпись)                   (Ф.И.О.)
М.П.
                                   "____" _______________ 200_ г.