Приложение к Приказу от 08.02.2008 г № 57
В Министерство здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для индивидуального предпринимателя)
______ О предоставлении лицензии на осуществление медицинской
деятельности
______ Об оформлении приложения к лицензии на осуществление медицинской
деятельности N ________________, предоставленной __________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
_______________________________ срок действия с ____________ по ___________
1.
| Фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество, данные документа,
удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя
| |
2.
| Место жительства индивидуального
предпринимателя (с указанием
почтового индекса)
| |
5.
| Адреса мест осуществления
деятельности соискателем лицензии/
лицензиатом (с указанием почтового
индекса)
| |
6.
| Основной государственный
регистрационный номер записи о
государственной регистрации
| |
7.
| Данные документа, подтверждающего
факт внесения сведений об
индивидуальном предпринимателе в
Единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей
| Выдан
_______________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ___________________
Бланк: серия ____________ N ___
|
8.
| Идентификационный номер
налогоплательщика
| |
9.
| Наименование, код подразделения,
адрес налоговой инспекции (с
указанием почтового индекса)
| Наименование __________________
Код подразделения _____________
Адрес налоговой инспекции _____
_______________________________
|
10.
| Данные документа о постановке
соискателя лицензии/лицензиата на
учет в налоговом органе
| Выдан _________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ___________________
Бланк: серия __________ N _____
|
11.
| Контактный телефон, факс соискателя
лицензии/лицензиата
| |
12.
| Адрес электронной почты (при наличии)
| |
__________________________________________________________________________,
(Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, место жительства
индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(данные документа, удостоверяющего личность
___________________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя)
__________________________________________________________________________,
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности/
оформить приложение к лицензии на осуществление медицинской
деятельности (нужное подчеркнуть).
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Индивидуальный
предприниматель ________________________ ___________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
"____" _______________ 200 г.