Приложение к Приказу от 08.02.2008 г № 57

                                 Перечень
                заявляемых работ (услуг) для осуществления
                         медицинской деятельности
           _____________________________________________________
           _____________________________________________________
            (Организационно-правовая форма, полное, сокращенное
    (в случае, если имеется), фирменное наименование юридического лица)
        По адресам мест осуществления медицинской деятельности:

N п/п	Адрес территориально обособленного объекта (с указанием индекса)	Работы (услуги)	Примечание

Руководитель
учреждения заявителя     ________________________ _________________________
                              (подпись)                    (Ф.И.О.)
М.П.
                                   "____" _______________ 200_ г.