Приложение к Приказу от 08.02.2008 г № 57
В Министерство здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
______ О предоставлении лицензии на осуществление медицинской
деятельности
______ Об оформлении приложения к лицензии на осуществление медицинской
деятельности N ________________, предоставленной __________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
_______________________________ срок действия с ____________ по ___________
| 1. |
Организационно-правовая форма и
полное наименование юридического лица |
|
| 2. |
Сокращенное наименование (в случае,
если имеется) |
|
| 3. |
Фирменное наименование (в случае,
если имеется) |
|
| 4. |
Место нахождения юридического лица с
указанием почтового индекса |
|
| 5. |
Почтовый адрес лицензиата/соискателя
лицензии (с указанием почтового
индекса) |
|
| 6. |
Адрес (адреса) места осуществления
медицинской деятельности (адреса
территориально обособленных объектов) |
|
| 7. |
Основной государственный
регистрационный номер |
|
| 8. |
Данные документа, подтверждающего
факт внесения сведений о юридическом
лице в Единый государственный реестр
юридических лиц |
Выдан
_______________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ___________________
Бланк: серия ____________ N ___ |
| 9. |
Идентификационный номер
налогоплательщика |
|
| 10. |
Наименование, код подразделения,
адрес налоговой инспекции (с
указанием почтового индекса) |
Наименование __________________
Код подразделения _____________
Адрес налоговой инспекции _____
_______________________________ |
| 11. |
Данные документа о постановке
соискателя лицензии/лицензиата на
учет в налоговом органе |
Выдан _________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ___________________
Бланк: серия __________ N _____ |
| 12. |
Контактный телефон, факс соискателя
лицензии/лицензиата |
|
| 13. |
Адрес электронной почты (при наличии) |
|
в лице ________________________________________________________________
(Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,
__________________________________________________________________________,
должность руководителя юридического лица)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности/
оформить приложение к лицензии на осуществление медицинской деятельности
(нужное подчеркнуть).
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель
организации-заявителя _____________________ _______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. "_____" _________ 200__ г.