Приложение к Решению от 06.02.2008 г № 2

                                    АКТ
                          обследования помещения
N _________ _________________________________
                         (дата)
___________________________________________________________________________
      (месторасположение помещения, в том числе наименования
___________________________________________________________________________
        населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)
Межведомственная комиссия, назначенная ____________________________________
                                         (кем назначена, наименование
___________________________________________________________________________
          федерального органа исполнительной власти, органа
___________________________________________________________________________
      исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа
_________________________________________________________________________ ,
     местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)
в составе председателя ____________________________________________________
                          (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии _________________________________________________________
                          (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов ________________________________________
                                                 (ф.и.о.,
___________________________________________________________________________
                занимаемая должность и место работы)
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица ________
___________________________________________________________________________
             (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
произвела обследование помещения по заявлению _____________________________
                                                 (реквизиты заявителя:
___________________________________________________________________________
          ф.и.о. и адрес - для физического лица, наименование
___________________________________________________________________________
       организации и занимаемая должность - для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения __________________________
___________________________________________________________________________
                     (адрес, принадлежность помещения,
___________________________________________________________________________
               кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)
    Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем  здания,
оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории _______________
___________________________________________________________________________
    Сведения  о  несоответствиях  установленным  требованиям  с   указанием
фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия __
___________________________________________________________________________
    Оценка  результатов  проведенного  инструментального  контроля и других
видов контроля и исследований _____________________________________________
                                  (кем проведен контроль (испытание),
___________________________________________________________________________
        по каким показателям, какие фактические значения получены)
    Рекомендации  межведомственной  комиссии и  предлагаемые  меры, которые
необходимо  принять  для  обеспечения  безопасности или создания нормальных
условий для постоянного проживания ________________________________________
    Заключение  межведомственной  комиссии  по   результатам   обследования
помещения _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Приложение к акту:
а) результаты инструментального контроля;
б) результаты лабораторных испытаний;
в) результаты исследований;
г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных организаций;
д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.
Председатель межведомственной комиссии
_______________________________   ________________________________
          (подпись)                          (ф.и.о.)
Члены межведомственной комиссии
_______________________________   ________________________________
          (подпись)                          (ф.и.о.)
_______________________________   ________________________________
          (подпись)                          (ф.и.о.)
_______________________________   ________________________________
          (подпись)                          (ф.и.о.)