Приложение к Постановлению от 31.01.2008 г № 56 Регламент

                            МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
     гражданина, оформляемого на стационарное социальное обслуживание
Наименование лечебно-профилактического учреждения, выдавшего карту.  Адрес
лечебно-профилактического учреждения, выдавшего карту
__________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________
Год рождения _____________________________________________________________
Домашний адрес ___________________________________________________________
Состояние здоровья _______________________________________________________
                    (передвигается самостоятельно, с посторонней помощью,
                          находится на постельном режиме и т.п.)
Заключения врачей с указанием диагноза заболевания:
Терапевта ________________________________________________________________
Фтизиатра
__________________________________________________________________________
Дерматовенеролога
__________________________________________________________________________
Онколога
__________________________________________________________________________
Психиатра
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Невролога
__________________________________________________________________________
Других специалистов (по показаниям)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Заключение врачебной комиссии психоневрологического  диспансера, а при его
отсутствии - районной   поликлиники   с  указанием   рекомендуемого   типа
стационарного   учреждения   (общий  тип,  психоневрологический  интернат,
специальный дом-интернат и т.п.)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Члены врачебной  _______________/________________________________________/
комиссии         _______________/________________________________________/
Печать ЛПУ          Руководитель ЛПУ