Приложение к Постановлению от 31.01.2008 г № 56 Регламент

Начальнику  управления   социальной  защиты   населения  Липецкой  области
__________________________________________________________________________
от гр. ___________________________________________________________________
                          (Ф.И.О. оформляемого)
проживающего по адресу ___________________________________________________
Дата рождения
Группа инвалидности ___________________ Льготная категория _______________
                                Заявление
Прошу принять меня (моего опекаемого) на ________/________________________
                                      (постоянное, временное до 6 месяцев)
проживание в ___________________________________________________ интернат,
            (общего типа, психоневрологический, специальный, др.)
так   как  нуждаюсь   (нуждается)   по состоянию   здоровья  в  постоянном
постороннем уходе и наблюдении. С условиями приема, содержания  и  выписки
из учреждения ознакомлен(а).
Дата __________________               Личная подпись _____________________
                                                       (подпись законного
                                                          представителя)
Ф.И.О. опекуна (законного представителя) _________________________________
Серия, номер паспорта опекуна (законного представителя)
Дата получения _____________ Кем выдан ___________________________________
Документ,  подтверждающий  полномочия  опекуна  (законного  представителя)
__________________________________________________________________________
Специалист
                 (подпись)
Руководитель учреждения
социального обслуживания населения
Печать
Заявление зарегистрировано "____" ____________ 200__ г.      N ___________