Приложение к Постановлению от 08.07.2004 г № 854

                             РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ
                        Администрация города Фурманова
                            и Фурмановского района
                              Ивановской области
               155520, г. Фурманов, ул. Социалистическая, д. 15
                                   ПРОТОКОЛ
                           о взятии проб и образцов
"__" ___________ 20_ г.                                 ___________________
                                                        (место составления)
Я, ________________________________________________________________________
                    (должность лица, составившего протокол)
__________________________________________________________________________,
               (фамилия, инициалы лица, составившего протокол)
руководствуясь  требованиями  ст.  26.5,  ст. 27.10 КоАП РФ, для проведения
экспертизы произвел взятие:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать, какие пробы и образцы отбираются, индивидуальные признаки изъятых
              предметов, их упаковка, место проведения изъятия)
Взятие проб и образцов произведено:
с  участием  лица,  у  которого отбираются  пробы и  образцы для проведения
экспертизы
__________________________________________________________________________,
                           (фамилия, имя, отчество)
которому  разъяснены его права и обязанности, предусмотренные ст. 25.1 КоАП
РФ.
                                                             ______________
                                                               (подпись)
с участием понятых:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
                  (фамилия, имя, отчество, место жительства)
которым  разъяснены  их  права и обязанности, предусмотренные ст. 25.7 КоАП
РФ.
                                                            _______________
                                                               (подпись)
                                                            _______________
                                                               (подпись)
В  ходе  взятия  проб  и образцов применялись способы фиксации вещественных
доказательств:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                  (указываются конкретные способы фиксации)
Заявления, замечания, объяснения, ходатайства, отводы, поступившие во время
взятия проб и образцов ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Лицо, у которого взяты пробы и образцы       _________  ___________________
                                             (подпись) (инициалы и фамилия)
Участвующие лица                             _________  ___________________
                                             (подпись) (инициалы и фамилия)
                                             _________  ___________________
                                             (подпись) (инициалы и фамилия)
                                             _________  ___________________
                                             (подпись) (инициалы и фамилия)
Понятые:                                     _________  ___________________
                                             (подпись) (инициалы и фамилия)
                                             ________   ___________________
                                             (подпись) (инициалы и фамилия)
______________________________________       _________ ____________________
(должность лица, составившего протокол)      (подпись) (инициалы и фамилия)
Копию настоящего протокола получил: "____" _________ 20__ г.
                                            __________ ____________________
                                             (подпись) (инициалы и фамилия)