Приложение к Постановлению от 08.07.2004 г № 854
РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ
Администрация города Фурманова
и Фурмановского района
Ивановской области
155520, г. Фурманов, ул. Социалистическая, д. 15
ПРОТОКОЛ N _______
об административном правонарушении
"__" ________ 200___ г. Город (поселок, село) ___________________________
(место составления протокола)
___________________________________________________________________________
(должность лица, составившего протокол)
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы должностного лица, составившего протокол)
составил настоящий протокол о том, что лицо (физическое, ПБОЮЛ,
юридическое):
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(для юридического лица - организационно-правовая форма, наименование,
идентификационный номер налогоплательщика)
2. Год, число, месяц рождения _____________________________________________
3. Место рождения _________________________________________________________
4. Место жительства и (или) регистрации ___________________________________
___________________________________________________________________________
(для юридического лица - местонахождение)
5. Национальность _____________________ Гражданство _______________________
6. Паспорт или другие документы, удостоверяющие личность __________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
7. Место работы или учебы (должность, номер телефона) _____________________
___________________________________________________________________________
8. Иные участвующие лица:
1. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(процессуальное положение, фамилия, имя, отчество, место жительства)
Дата, время, место и обстоятельства совершения административного
правонарушения: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
то есть совершил (совершила, совершило) административное правонарушение,
предусмотренное статьей ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(статья Закона Ивановской области от 29.07.2003 N 78-ОЗ
"Об административных правонарушениях в Ивановской области")
Свидетели, потерпевшие:
1. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, место жительства/пребывания)
Лицу ______________________________________________________________________
(фамилия и инициалы лица, в отношении которого ведется производство
по делу об административном правонарушении
(законного представителя юридического лица)
разъяснены его права и обязанности, предусмотренные ст. 25.1 КоАП РФ:
(1. Лицо, в отношении которого ведется производство по делу об
административном правонарушении, вправе знакомиться со всеми материалами
дела, давать объяснения, предъявлять доказательства, заявлять ходатайства и
отводы, пользоваться юридической помощью защитника, а также иными
процессуальными правами в соответствии с КоАП РФ. 2. Дело об
административном правонарушении рассматривается с участием лица, в
отношении которого ведется производство по делу об административном
правонарушении. В отсутствие указанного лица дело может быть рассмотрено
лишь в случаях, если имеются данные о надлежащем извещении лица о месте и
времени рассмотрения дела и если от лица не поступило ходатайство об
отложении рассмотрения дела либо такое ходатайство оставлено без
удовлетворения).
_______________
(подпись)
ОБЪЯСНЕНИЕ ЛИЦА, В ОТНОШЕНИИ КОТОРОГО ВЕДЕТСЯ
ПРОИЗВОДСТВО ПО ДЕЛУ ОБ АДМИНИСТРАТИВНОМ
ПРАВОНАРУШЕНИИ (ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ
ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Иные сведения, необходимые для решения дела:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
К протоколу прилагаются:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(перечень прилагаемых к протоколу документов и вещей)
Подписи: __________________________________________________________________
(подпись лица, в отношении которого ведется производство по делу об
административном правонарушении (законного представителя юридического лица)
___________________________________________________________________________
(подпись свидетелей, потерпевших и иных участников по делу)
___________________________________________________________________________
(подпись лица, составившего протокол)
С протоколом ознакомлен, копию получил (вручается физическому лицу, ПБОЮЛ
или законному представителю юридического лица, в отношении которых
возбуждено дело об административном правонарушении, а также потерпевшему по
их просьбе).
Подписи: __________________________________________________________________
(подпись лица, в отношении которого ведется производство по делу об
административном правонарушении (законного представителя
юридического лица)
______________________
(подпись потерпевшего)
_____________________________________
(подпись лица, составившего протокол)