Приложение к Решению от 23.01.2008 г № 4

                                  Анкета
              субъекта малого и среднего предпринимательства
    Субъект малого и среднего предпринимательства (далее - СМСП)
___________________________________________________________________________
                        (полное наименование СМСП)
    Ф.И.О. руководителя ___________________________________________________
    Место, регистрационный номер и дата регистрации СМСП __________________
    N и дата свидетельства о внесении в Реестр СМСП _______________________
    ИНН СМСП ______________________________________________________________
    Юридический адрес _____________________________________________________
    Фактическое местонахождение, почтовый адрес
___________________________________________________________________________
    Телефон _____________ Факс ___________ E-mail _________________________
    Реквизиты СМСП:
    Получатель ____________________________________________________________
    Банк получателя: ______________________________________________________
    ИНН __________________ расчетный счет _________________________________
    БИК __________________ корреспондентский счет _________________________
    КПП ______________________________________
    Уставный капитал (оплаченный) на (месяц) __________ 20__ г. составляет:
___________ тыс. руб.
    Собственные средства на (месяц) _________ 20__ г. составляют: _________
тыс. руб.
    Вид продукции, услуг __________________________________________________
    осуществляющий    предпринимательскую    деятельность    по   следующим
приоритетным направлениям:
    - производство машин и оборудования;
    - производство    электрооборудования,   электронного   и   оптического
оборудования;
    - производство пищевых продуктов;
    - текстильное и швейное производство;
    - производство кожи, изделий из кожи и производство обуви;
    - производство прочих неметаллических минеральных продуктов;
    - производство  (изготовление)  декоративных изделий и изделий народных
художественных промыслов и ремесел;
    - инновационная деятельность;
    - бытовые услуги, предоставляемые населению;
    - другое: _____________________________________________________________
    Руководство  предприятия  (данные  заполняются  на должности: директор,
заместитель   директора,   главный   инженер,  главный  бухгалтер,  главный
экономист. Данные заполнить в формате: Ф.И.О., должность):
___________________________________________________________________________
    Экономические показатели СМСП:

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя за два предшествующих года:
		20__ г.	20__ г.
Объем реализованных товаров, продукции, работ, услуг	тыс. руб.
Объем налоговых отчислений в бюджеты всех уровней, в том числе в местный бюджет Озерского городского округа	тыс. руб.
Стоимость основных средств и прочих внеоборотных активов, в том числе: - здания и сооружения - оборудование - нематериальные активы	тыс. руб.
Списочная численность работающих, всего, в том числе: - по договорам гражданско-правового характера, - по совместительству	чел.
Среднемесячная заработная плата работников	руб.
Режим налогообложения СМСП

    Основные  виды  выпускаемой  в  настоящее  время продукции (выполняемых
работ, оказываемых услуг):
    1. _______________________________ - ___________ % общего объема
    2. _______________________________ - ___________ % общего объема
    Краткое     описание     выпускаемых    товаров     (в    том    числе,
конкурентоспособность  продукции,  работ,  услуги  положительная  репутация
фирменной марки):
___________________________________________________________________________
    Рынок сбыта продукции, работ, услуг: __________________________________
    Использование новых технологий: _______________________________________
    Производственная мощность (максимальная) по основному  виду  продукции,
______________, загрузка производственных мощностей составляет _________ %.
    Просроченная   кредиторская   задолженность  по  платежам  в  бюджет  и
внебюджетные фонды на "___" _________ 20__ г. составляет ________ тыс. руб.
    Просроченная    кредиторская    задолженность   по   оплате   труда  на
"___" _____________ 20__ г. составляет ________ тыс. руб.
    Наименование  и  суммы  расходов,  финансирование  которых  планируется
осуществлять за счет кредитных ресурсов:
___________________________________________________________________________
    В  результате осуществления капитальных вложений (приобретения основных
средств) будут достигнуты следующие показатели хозяйственной деятельности:

Наименование показателя	Единица измерения	Прогноз показателя на два предстоящих года:
		20__ г.	20__ г.
Объем реализованных товаров, продукции, работ, услуг	тыс. руб.
Объем налоговых отчислений в бюджеты всех уровней, в том числе в местный бюджет Озерского городского округа	тыс. руб.
Списочная численность работающих, всего, в том числе: - в штате - по договору найма	чел.
Среднемесячная заработная плата работников	тыс. руб.
Режим налогообложения СМСП

Показатели хозяйственной деятельности СМСП за текущий год:

Наименование показателя	Единица измерения	На момент подачи заявления с начало текущего года	За соответствующий период предыдущего года	Прогноз до конца текущего года
Объем выручки от реализации товаров, работ, услуг	тыс. руб.
Объем налоговых поступлений	тыс. руб.
Прирост объема выручки от реализации товаров, работ, услуг (гр. 3 - гр. 4 )	тыс. руб.
Прирост объема налоговых поступлений (гр. 3 - гр. 4 )	тыс. руб.
Создано новых рабочих мест	ед.
Среднемесячная заработная плата одного работающего	руб.

    Социальная эффективность:
    - количество создаваемых рабочих мест _________________________________
    - отношение средней заработной платы наемных работников СМСП к величине
среднемесячной заработной платы по городу Озерску на дату  подачи заявления
о предоставлении субсидии _________________________________________________
    - участие  в  решении  социальных проблем в городе  Озерске  (занятость
инвалидов,  женщин, молодежи, безработных, военнослужащих, других социально
незащищенных групп населения) _____________________________________________
   СМСП гарантирует достоверность представленных сведений.
    "__" ____________ 20___ г.               ______________________________
                                             (подпись руководителя, Ф.И.О.)
    М.П.