Приложение к Приказу от 29.12.2007 г № 562


N п/п ФИО Год рождения Домашний адрес с индексом Адрес ЛПУ прикрепления по месту жительства Диагноз Группа инвалидности (дата установления) Наименование лекарственного средства с указанием формы выпуска и дозировки Ед. изм. (уп., фл.) Потребность на полугодие в ед. изм.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Потребность в лекарственных средствах
NN п/п Наименование лекарственного средства с указанием формы выпуска и дозировки Итого ед. изм. (потребность на полугодие)
1 2 3

"___" ___________ 200_ г.   ________________________/ ____________________/
                            подпись главного внештатного специалиста, ФИО
                           _________________________/ ____________________/
                                подпись руководителя органа управления
                            здравоохранения муниципального образования, ФИО