_______________________________________________ Наименование филиала (управления) ЧОФОМС Свод по актам списания ________________________ Наименование СМО за период с "__" _________ 2007 г. по "__" _________ 2007 г.
N п/п | Наименование СМО, чьи полисы списываются | Собственные СМП | СМП других действующих СМО | СМП недействующих СМО | ВСЕГО |
Итого |
Директор (начальник) филиала (управления) ЧОФОМС __________________________ Ф.И.О., подпись М.П.