Приложение к Приказу от 29.12.2007 г № 2003 Положение
_______________________________
Наименование филиала ЧОФОМС В ЧОФОМС (отдел организации ОМС)
Ежемесячно, не позднее 5-го числа
Сведения
о численности граждан, застрахованных СМО
по обязательному медицинскому страхованию
согласно договорам со страхователями
по _________________________________________
(наименование территории)
по состоянию на 1-ое _____________ 200__ г.
месяц
| N
п/п |
Страховая
медицинская
организация |
Количество
действующих
договоров ОМС
со страхователями,
шт. |
Численность граждан, застрахованных
по действующим договорам ОМС, чел. |
|
|
|
ВСЕГО |
в том числе |
|
|
|
|
работающие |
неработающие |
|
|
|
|
|
|
всего |
в т.ч. дети
до 18 лет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО |
|
|
|
|
|
Руководитель филиала _________________ _______________________
Подпись Ф.И.О.
М.П.