Приложение к Решению от 18.12.2007 г № 28/20

                       Открепительный талон
             на получение медицинской помощи в других
               лечебно-профилактических учреждениях
                  Челябинского городского округа
Ф.И.О. пациента __________________________________________________
Дата рождения (число, месяц, год) ________________________________
__________________________________________ _______________________
 (Наименование страховой организации)           (Серия полиса)
Номер полиса ____________________ Дата выдачи полиса _____________
Адрес места проживания по полису _________________________________
Место учебы, работы ______________________________________________
Наличие льгот (подчеркнуть): федеральные, региональные
Причина  открепления  (подчеркнуть):  смена  ЛПУ,  перемена  места
жительства, другие причины (указать) _____________________________
                                      "___" ______________ 20__ г.
                                               Дата снятия с учета
Подпись ответственного лица                        Печать ЛПУ