Приложение к Решению от 18.12.2007 г № 28/20

                            Главному врачу ЛПУ ___________________
                            ______________________________________
                                            Ф.И.О.
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу прикрепить меня (моего ребенка) ____________________________
                                   Фамилия, имя, отчество пациента
для  медицинского  обслуживания  в  Вашем лечебно-профилактическом
учреждении
Дата рождения (число, месяц, год) ________________________________
____________________________________ ____________________________
(Наименование страховой организации)     (Серия полиса)
Номер полиса ______________ Дата выдачи полиса ___________________
Адрес места проживания по полису _________________________________
Адрес фактического проживания ____________________________________
Место учебы, работы ______________________________________________
Наличие льгот (подчеркнуть): федеральные, региональные
Причина прикрепления  (подчеркнуть):  смена  ЛПУ,  перемена  места
жительства, другие причины (указать) _____________________________
Срок     медицинского    обслуживания    (подчеркнуть):   временно
(до 6 мес.), постоянно (более 6 мес.)
Ф.И.О. законного представителя пациента __________________________
Документ, подтверждающий  личность  представителя  (номер,  серия)
__________________________________________________________________
________________ ________________ "___" __________ 20__ г.
Контактный тел.    Подпись                 Дата