Приложение к Решению от 18.12.2007 г № 28/20

                              Журнал
        регистрации заявлений на прикрепление для оказания
              медицинской помощи к поликлиническому
                    учреждению (подразделению)
              ______________________________________
                         наименование ЛПУ

Заполняется на лиц, с адресом постоянного места проживания, указанному в полисе, не относящихся к району обслуживания данного ЛПУ, с адресом других муниципальных образований Челябинской области и других субъектов РФ.

NN пп.	Дата прикрепления к ЛПУ	Ф.И.О. пациента	Дата рождения (число, месяц, год)	Адрес места проживания по полису, СМО, N полиса	Адрес фактического проживания	ЛПУ где пациент раннее наблюдался	Срок прикрепления (пост., врем.)	Наличие льгот (федеральные, региональные)	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10