Приложение к Постановлению от 12.12.2007 г № 57/2-3 Перечень

                              В Центральную избирательную комиссию
                          Республики     Саха     (Якутия)      от
                          зарегистрированного кандидата в народные
                          депутаты   Республики   Саха   (Якутия),
                          избранного народным депутатом Республики
                          Саха (Якутия)
                          ________________________________________
                                 (фамилия, имя, отчество)
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
    Я, __________________________________________________________,
                         фамилия, имя, отчество
дата рождения ______  ____________  _____ года,
             (число)    (месяц)     (год)
адрес места жительства ___________________________________________
                            наименование района, города, иного
                  населенного пункта, улица, дом, корпус, квартира
в  соответствии  с  частью 6  статьи  84  Закона  Республики  Саха
(Якутия) "О выборах народных депутатов Республики Саха (Якутия)"
отказываюсь от получения депутатского мандата.
    Причина отказа _______________________________________________
__________________________________________________________________
                                             _________________
                                                     (подпись)
                                             _________________
                                                        (дата)