Приложение к Постановлению от 12.12.2007 г № 57/2-3 Перечень

                      В окружную избирательную комиссию
                      ____________________________________________
                                 (наименование округа)
                      одномандатного избирательного округа N ____,
                     (в территориальную избирательную комиссию,
                      участковую избирательную комиссию
                      избирательного участка N ____)
                      от кандидата в народные депутаты
                      Республики Саха (Якутия)
                      ____________________________________________
                           (фамилия, имя, отчество кандидата
                                 в родительном падеже)
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
    В соответствии  со  статьей 23 Закона Республики Саха (Якутия)
"О выборах народных депутатов Республики Саха (Якутия)" я, _______
____________________________________,
 (фамилия, имя, отчество кандидата)
    дата рождения ______  _______________  ______ года, выдвинутый
                  (день)      (месяц)     (год)
кандидатом в народные депутаты Республики Саха (Якутия) по _______
_____________________ одномандатному избирательному округу N ____,
(наименование округа)
назначаю членом ____________________________________ избирательной
                (наименование избирательной комиссии
                   (номер избирательного участка)
комиссии с правом совещательного голоса _________________________,
                                         (фамилия, имя, отчество)
дата рождения ______  ____________  _____,  адрес места жительства
              (день)     месяц)     (год)
__________________________________________________________________
   (наименование субъекта Российской Федерации, район, город,
_________________________________________________________________,
      иной населенный пункт, улица, номер дома и квартиры,
_________________________________________________________________.
                   вид документа, серия и номер
_________________________________________________________________.
                (основное место работы или службы,
                занимаемая должность, род занятий)
    ___________                 ___________________
     (подпись)                  (инициалы, фамилия)