Приложение к Постановлению от 12.12.2007 г № 57/2-3 Перечень

                           Руководителю избирательного объединения
                           _______________________________________
                                  (фамилия, имя, отчество)
                           от ____________________________________
                                  (фамилия, имя, отчество)
    В соответствии  со  ст. 34  Закона Республики Саха (Якутия) "О
выборах народных депутатов Республики Саха (Якутия)"  даю согласие
осуществлять деятельность уполномоченного представителя __________
__________________________
__________________________________________________________________
             (наименование избирательного объединения)
    по  всем  вопросам (или: по финансовым вопросам), связанным  с
участием в выборах кандидатов в народные депутаты  Республики Саха
(Якутия) четвертого созыва, выдвинутых ___________________________
__________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения) по одномандатным
______________________
избирательным округам.
    О себе сообщаю следующее:
    дата рождения __________________, ____________________________
                                      (серия, номер, дата выдачи
    ______________________________________________________________
            паспорта или документа, заменяющего паспорт)
    адрес места жительства: ______________________________________
    ______________________________________________________________
    основное место работы или службы (род занятий) _______________
    ______________________________________________________________
    контактный телефон ___________________________________________
                                         Подпись _________________
                                         Дата ____________________