Приложение к Постановлению от 12.12.2007 г № 57/2-3 Перечень

                                В окружную избирательную комиссию
                                избирательного округа N _________
                                от кандидата в народные депутаты
                                Республики Саха (Якутия)
                                _________________________________
                                (ф.и.о.)
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
    На  основании  ст. 36  Закона  Республики  Саха  (Якутия)  "О
выборах народных депутатов Республики Саха (Якутия)" даю согласие
баллотироваться  кандидатом  в  народные депутаты Республики Саха
(Якутия)  четвертого  созыва  по  одномандатному   избирательному
округу   N __________  как   кандидат,   выдвинутый   в   порядке
самовыдвижения.
    О себе сообщаю следующме сведения:
    дата рождения ____ _________________, _______________________
                 (день) (месяц)   (год)       (гражданство
________________________, ______________________________________,
  Российской Федерации)             (место рождения)
образование ___________________, адрес места жительства _________
           (уровень образования)                        (индекс,
_________________________________________________________________
   наименование субъекта Российской Федерации, район, город,
____________________________________________________, ___________
иной населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)  (вид, серия,
_________________________________________________________________
     номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность
_________________________________________________________________
     и содержащего сведения о гражданстве и об адресе места
_________________________________________________________________
       жительства, наименование или код органа, выдавшего
________________, _______________________________________________
данный документ) (наименование основного места работы или службы,
____________________________________________, ___________________
должность, при их отсутствии - род занятий)        (сведения
_________________________________________________________________
   об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе
________________________________________, _______________________
и наименование представительного органа)  (сведения о неснятой
___________________________, ___________________________________,
или непогашенной судимости) (сведения об иностранном гражданстве)
_________________________________________________________________
   (принадлежность к общественному объединению и статус в нем)
__________________________________________________
(сведения об отсутствии доходов и (или) имущества)
    В случае избрания народным депутатом Республики Саха (Якутия)
обязуюсь в семидневный срок с момента извещения  меня об избрании
народным  депутатом  Республики  Саха  (Якутия)  сложить  с  себя
обязанности,  не совместимые   со  статусом   народного  депутата
Республики  Саха  (Якутия),  и  представить   в   соответствующую
избирательную    комиссию   копию   приказа  (иного   документа),
подтверждающего это.
                                     Подпись ____________________
                                     Дата _______________________

Примечания.
1.Принадлежность кандидата к общественному объединению (не более чем к одному) и его статус в данном общественном объединении указываются по желанию кандидата в соответствии с требованиями, изложенными в ст. Закона Республики Саха (Якутия) "О выборах народных депутатов Республики Саха (Якутия).
2.Если у кандидата есть неснятая или непогашенная судимость, то указываются номера статей Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которых был осужден кандидат.
3.Сведения об отсутствии доходов и (или) имущества указываются в случае, если кандидат в течение года, предшествующего году назначения выборов, не получал доходов и (или) не имеет имущества, принадлежащего ему на праве собственности.