Приложение к Решению от 26.11.2007 г № 99-ЗГО

               Руководителю управления социальной защиты населения
               Златоустовского городского округа А.С. Иутину
               от _______________________________________________,
               проживающего ______________________________________
               __________________________________________________,
                      (адрес по месту регистрации, телефон)
               паспорт ___________________________________________
               ___________________________________________________
                       (серия, номер, когда и кем выдан)
                            заявление
    Прошу   в   соответствии   с   решением   Собрания   депутатов
Златоустовского  городского округа от "___" ____________ 2006 года
N ____  "О порядке и  условиях  предоставления  Почетным гражданам
Златоустовского  городского округа мер социальной поддержки в виде
возмещения  стоимости санаторно-курортной путевки либо компенсации
за  неиспользованное  санаторно-курортное лечение" включить меня в
число получателей денежной выплаты.
    К заявлению прилагаю:
    1)  копию  паспорта  либо  иного  документа,   удостоверяющего
личность;
    2)  копию  удостоверения  "Почетный  гражданин  г. Златоуста",
"Почетный гражданин Златоустовского городского округа"
    Причитающуюся мне сумму прошу:
__________________________________________________________________
(выслать почтовым переводом)                 (перечислить на счет)
"____" _______________ 200_ г.              ______________________
                                                   (подпись)
__________________________________________________________________
                       расписка-уведомление
Заявление от _____________________ принято "___" _________ 200_ г.
___________________________________________    ___________________
(Ф.И.О, должность лица, принявшего документы)       (подпись)