Приложение к Приказу от 23.11.2007 г № 509

N п/п

Фамилия Имя Отчество

Дата рождения

Адрес, контактный телефон

Название направившего ЛПУ

Диагноз при направлении

Заключение

Назначенная схема лечения

Место наблюдения

Первый заместитель
Министра здравоохранения
Челябинской области
М.Г.МОСКВИЧЕВА