Приложение к Решению от 23.11.2007 г № 318

                                    АКТ
                          обследования помещения
N                                    ______________________________________
____________________________________
                           (дата)
___________________________________________________________________________
      (местоположение помещения, в том числе наименования населенного
                  пункта и улицы, номера дома и квартиры)
    Межведомственная комиссия, назначенная ________________________________
__________________________________________________________________________,
  (кем назначена, наименование федерального органа исполнительной власти,
    органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа
      местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)
в составе председателя
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
               (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии
__________________________________________________________________________,
               (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
               (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
               (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
произвела обследование помещения по заявлению
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
       (реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица,
 наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
           (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер,
                         год ввода в эксплуатацию)
    Краткое  описание состояния   жилого   помещения,   инженерных   систем
здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Сведения  о  несоответствиях  установленным   требованиям   с указанием
фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Оценка  результатов  проведенного  инструментального  контроля и других
видов контроля и исследований
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
         (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям,
                   какие фактические значения получены)
    Рекомендации  межведомственной  комиссии  и  предлагаемые меры, которые
необходимо принять для обеспечения  безопасности  или  создания  нормальных
условий для постоянного проживания
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Заключение  межведомственной   комиссии   по  результатам  обследования
помещения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Приложение к заключению:
    а) результаты инструментального контроля;
    б) результаты лабораторных испытаний;
    в) результаты исследований;
    г) заключения  экспертов  проектно-изыскательских  и специализированных
организаций;
    д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.
Председатель межведомственной комиссии
______________________________________
______________________________________
    (подпись)                 (ф.и.о.)
Члены межведомственной комиссии
______________________________________
______________________________________
    (подпись)                 (ф.и.о.)
______________________________________
______________________________________
    (подпись)                 (ф.и.о.)
______________________________________
______________________________________
    (подпись)                 (ф.и.о.)
______________________________________
______________________________________
    (подпись)                 (ф.и.о.)