Приложение к Приказу от 05.10.2007 г №№ 421, 233

                               Акт
          об изъятии ребенка у родителей (одного из них)
        при непосредственной угрозе его жизни или здоровью
"___" ___________ г.              Город, район ___________________
Я, _______________________________________________________________
                       (Ф.И.О., должность)
В присутствии:
1. _______________________________________________________________
                    (Ф.И.О., место жительства)
2. _______________________________________________________________
                    (Ф.И.О., место жительства)
                            Установил:
Ф.И.О. ___________________________________________________________
Дата, место рождения _____________________________________________
__________________________________________________________________
Место жительства _________________________________________________
__________________________________________________________________
Место учебы, работы ______________________________________________
Данные родителей (законных представителей): место жительства,
место работы, местонахождение, физическое состояние:
Мать _____________________________________________________________
__________________________________________________________________
Отец _____________________________________________________________
__________________________________________________________________
Место и время выявления несовершеннолетнего ______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Обстоятельства выявления несовершеннолетнего _____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Санитарное состояние помещения,  наличие  (отсутствие)  продуктов,
одежды, спального места __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Кем выявлен несовершеннолетний ___________________________________
__________________________________________________________________
Несовершеннолетний одет __________________________________________
__________________________________________________________________
Состояние здоровья ребенка _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Другие обстоятельства, имеющие значение __________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
                              Решил:
    1.  Изъять  ребенка  у  родителей  (одного  из  них) в связи с
угрозой его жизни и здоровью.
    2.     Поместить     (ходатайствовать     о    помещении)    в
специализированное учреждение для несовершеннолетних,  нуждающихся
в социальной реабилитации, либо в учреждение здравоохранения, либо
в иное учреждение.
    3.  Уведомить  прокурора  об  отобрании  ребенка  у  родителей
(одного из них).
    4.     Подготовить    распоряжение    (постановление)    главы
администрации   муниципального   района   (городского  округа)  об
отобрании ребенка у родителей (одного из них).
    Должность и данные сотрудника, принявшего  несовершеннолетнего
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________    (Ф.И.О., должность, подпись)
    1 экз. - в учреждение.
    2  экз.  -  в комиссию по делам несовершеннолетних и защите их
прав города (района).
    3 экз. - в орган внутренних дел.
    Юридические последствия отобрания ребенка:
    1.  В  отношении  родителей  (лиц,  их  заменяющих) возбуждено
уголовное   дело   за   неисполнение  обязанностей  по  воспитанию
несовершеннолетнего.
    2.  В  отношении  родителей  (одного  из них) в суд направлено
исковое заявление о лишении родительских прав.
    3.  В  отношении  родителей  (одного  из них) в суд направлено
исковое заявление об ограничении родительских прав.
                                              (нужное подчеркнуть)
Заместитель
Министра здравоохранения
Челябинской области
А.В.КОЗЛОВ
Первый заместитель
Министра социальных отношений
Челябинской области
Т.М.ЧИРКОВА