Приложение к Решению от 22.06.2004 г № 37/4 Положение

                                                                   УТВЕРЖДАЮ:
                                             ________________________________
                                             Глава администрации
                                             _________________________ района
                                             М.П.

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ НА ЗАСЕЛЕНИЕ В "СОЦИАЛЬНЫЙ ДОМ ВЕТЕРАНОВ"
"___" ___________ 200__ г. г. ____________________

    1. Ф.И.О. _______________________________________________________________
    2. Адрес: _______________________________________________________________
    3. Паспорт: ________ кем выдан___________________________________________
    4. Год рождения: ________________________________________________________
    5. Вид получаемой пенсии: _______________________________________________
    6. Группа инвалидности, срок переосвидетельствования: ___________________
    7. Размер пенсии: _______________________________________________________
    8. Трудовая рекомендация: _______________________________________________
    9. Заработная плата _____________________________________________________
    10. Место работы, должность: ____________________________________________
    11. Состав семьи: _______________________________________________________
                                      (количество членов)

N п/п	Ф.И.О.	Родственные отношения	Год рождения	Где учится или работает	Размер (з/пл, пособия, пенсии, стипендии)

    12. Жилищно-бытовые условия: ____________________________________________
    _____________________________________________________________________________
    (дается характеристика жилья, его параметры,
    условия пользования (найм, собственность)
    13. Степень самообслуживания ____________________________________________
                          (полная, частичная, невозможность самообслуживания)
    14. Заключение:
    _________________________________________________________________________
    (о праве и возможности проживания в "Социальном доме ветеранов")
    _________________________________________________________________________
    Подписи:
    Специалист, проводивший обследование               ______________________
                                                        (должность, Ф.И.О.)
    Председатель районного Совета ветеранов            ______________________
                                                        (должность, Ф.И.О.)
    Руководитель органа социальной защиты населения    ______________________
                                                        (должность, Ф.И.О.)
    М.П.