Приложение к Решению от 22.06.2004 г № 37/4 Положение

        ________________________________________________________
        (полное наименование органа социальной защиты населения)
              АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВОГО ПОЛОЖЕНИЯ
От ________________________________________________________________________
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата рождения _______________________ паспорт _____________________________
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания (индекс) ____________________________________
___________________________________________________________________________
Категория _________________________________________________________________
Место работы ______________________________________________________________
Данные о родственниках и членах семьи, проживающих совместно ______________
___________________________________________________________________________

Ф.И.О.	Год рождения	Родственные отношения	Место работы, адрес	Сведения о доходах	Документы, подтверждающие доходы

Данные о близких родственниках, проживающих отдельно ______________________
___________________________________________________________________________
Общий доход семьи _______________ Среднедушевой доход семьи _______________
___________________________________________________________________________
Льготы, предоставляемые семье _____________________________________________
Субсидия по оплате жилья и коммунальных услуг _____________________________
Жилищные и материально-бытовые условия семьи ______________________________
___________________________________________________________________________
Социальная характеристика семьи ___________________________________________
С какого года семья состоит на учете, как малоимущая ______________________
Виды социальной помощи, оказанной в текущем году:

Наименование помощи	Общая сумма	Дата	Источник финансирования

Итого на сумму ____________________________________________________________
Наличие факта нахождения гражданина в трудной жизненной ситуации __________
___________________________________________________________________________
Документы, подтверждающие факт нахождения гражданина в ТЖС ________________
___________________________________________________________________________
В какой социальной помощи нуждается в настоящий момент ____________________
___________________________________________________________________________
Выводы и предложения о необходимости оказания социальной помощи ___________
___________________________________________________________________________
Подпись руководителя:
                         М.П.
Подписи членов комиссии:
С актом ознакомлен: ____________________________________________

Глава города Челябинска
(Председатель городской Думы)
С.И.МОШАРОВ