Приложение к Постановлению от 21.09.2007 г № 449-П Положение
В Администрацию Нововаршавского муниципального района
от __________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)
дата рождения "__" _______ _____ года,
проживающего по адресу: ____________________________,
(указывается почтовый адрес места
жительства или места пребывания)
_____________________________________________________
(наименование и номер документа, удостоверяющего
личность)
выдан _______________________________________________
(кем и когда выдан)
Заявление
о предоставлении по договору найма жилого помещения
специализированного жилищного фонда Нововаршавского
муниципального района Омской области в доме системы
социального обслуживания населения
Прошу предоставить по договору найма жилое помещение
специализированного жилищного фонда Нововаршавского муниципального
района Омской области в доме системы социального обслуживания
населения, расположенном по адресу: _____________________________,
поскольку я нуждаюсь в специальной социальной защите с
предоставлением мне медицинских и социально-бытовых услуг и не
обеспечен(а) жилым помещением в _________________________________.
(указать соответствующий населенный пункт)
Состою на учете в качестве нуждающегося(щейся) в жилом
помещении, предоставляемом по договорам социального найма, с "__"
_______ года в __________________________________________________.
(место постановки на учет)
"__" _______ 200_ г. подпись гражданина ________ (_______________)
(расшифровка подписи)
Совместно со мной прошу вселить мою (его) супругу (а):
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
__________________________________________________________________
(наименование, номер, дата выдачи документа, удостоверяющего
личность, кем выдан)
Даю согласие Администрации Нововаршавского муниципального
района Омской области на обработку содержащихся в настоящем
заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение (в том числе передачу),
обезличивание, блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в
настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве
настоящего согласия.
________ __________________________________ ____________________
(дата) (фамилия, имя, отчество заявителя) (подпись заявителя)
Заполняется специалистом Администрации Нововаршавского
муниципального района Омской области.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) __________________________________________
2) __________________________________________
3) __________________________________________
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу,
удостоверяющему личность.
Наличие документов подтверждается. "__" _______ 200_ г.
Подпись специалиста Администрации Нововаршавского
муниципального района Омской области ______ _____________________
(расшифровка подписи)
------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Приняты заявление и следующие документы: _________________________
Регистрационный номер заявления __________________________________
Дата приема заявления _____________________
Подпись специалиста Администрации муниципального района
________________ (____________________)
(расшифровка подписи)